Sentir que la pierna está rígida, pesada o que la rodilla no se dobla correctamente al caminar es un problema frecuente después de un ictus.
Algunas personas tienen que llevar la pierna hacia fuera para poder avanzar. Otras elevan excesivamente la pelvis, caminan de puntillas o sienten que el pie se queda enganchado en el suelo.
Detrás de estas compensaciones puede encontrarse lo que denominamos marcha con rodilla rígida o stiff-knee gait: un patrón caracterizado principalmente por una disminución de la flexión de la rodilla durante la fase de oscilación de la marcha. [1]
Pero hay algo importante que debemos entender:
que la rodilla no se doble no significa necesariamente que el problema esté en la rodilla.
Y tampoco podemos asumir que todo se deba a debilidad o espasticidad.
¿Qué es la marcha con rodilla rígida después de un ictus?
Durante una marcha normal, la rodilla debe flexionarse cuando la pierna comienza a avanzar.
Esta flexión ayuda a acortar funcionalmente la extremidad y permite que el pie se separe del suelo durante la fase de oscilación.
Después de un ictus, algunas personas presentan una reducción importante de esta flexión.
Cuando esto ocurre, el organismo necesita encontrar otras estrategias para conseguir que el pie avance sin tropezar.
Es frecuente observar:
- circunducción: llevar la pierna hacia fuera formando una especie de semicírculo
- elevación excesiva de la pelvis del lado afectado
- compensaciones con el tronco
- dificultad para despegar correctamente el pie
- alteraciones de la velocidad y eficiencia de la marcha.
Estas compensaciones no aparecen porque el paciente “camine mal voluntariamente”. Son estrategias que utiliza el sistema para resolver un problema: conseguir que una extremidad que funcionalmente se ha vuelto demasiado larga pueda avanzar. [1]
¿Por qué no se dobla la rodilla al caminar después de un ictus?
Durante mucho tiempo se ha relacionado la marcha con rodilla rígida principalmente con la espasticidad o sobreactividad del cuádriceps, especialmente del recto femoral.
Y efectivamente, este puede ser uno de los mecanismos.
Pero actualmente sabemos que el problema es bastante más complejo.
Una revisión publicada en 2025 sobre los mecanismos de la marcha con rodilla rígida después del ictus señala diferentes factores que pueden participar en su aparición, entre ellos:
- hiperreflexia o actividad inadecuada del cuádriceps
- alteraciones de la coordinación muscular
- disminución de la propulsión
- debilidad de la musculatura flexora plantar
- y diferentes alteraciones biomecánicas de la marcha. [1]
Además, estos mecanismos pueden aparecer combinados.
Por eso dos pacientes cuya marcha parece similar visualmente pueden necesitar tratamientos completamente diferentes.
La espasticidad puede influir, pero no siempre es la causa
El cuádriceps extiende la rodilla.
Para que la rodilla pueda flexionarse adecuadamente durante la transición hacia la fase de oscilación, su actividad tiene que producirse en el momento y con la magnitud apropiados.
Después de un ictus pueden aparecer alteraciones del control motor y de la excitabilidad refleja que provoquen una actividad inadecuada de músculos como el recto femoral en determinados momentos de la marcha. [1]
Esto puede dificultar la flexión de rodilla.
Pero aquí debemos tener cuidado.
Ver una rodilla que no se flexiona no demuestra por sí solo que exista espasticidad del cuádriceps.
Investigaciones recientes plantean incluso que cierta actividad del recto femoral observada durante la marcha puede tener un componente compensatorio en determinados pacientes. Interpretar automáticamente esa actividad como espasticidad podría llevarnos a tratar el músculo equivocado o a no abordar el verdadero origen del problema. [2]
Por eso la valoración individual de la marcha es tan importante.
El tobillo puede ser parte del problema de la rodilla
Esta es probablemente una de las partes más interesantes de este patrón de marcha.
Cuando observamos que una rodilla no se flexiona, nuestra atención se dirige inmediatamente hacia ella.
Sin embargo, parte del problema puede encontrarse más abajo: en el tobillo y en la capacidad de generar propulsión.
Durante la fase final del apoyo, la musculatura flexora plantar contribuye a generar el impulso necesario para que el cuerpo avance y para iniciar adecuadamente la transición de la extremidad hacia la oscilación.
Una menor capacidad de propulsión se ha relacionado con una menor velocidad de flexión de rodilla y una menor flexión máxima durante la oscilación en personas con marcha de rodilla rígida después de un ictus. [1]
Esto significa que intentar simplemente:
“doblar más la rodilla”
puede no solucionar el problema si no hemos identificado qué está impidiendo que esa flexión aparezca durante la marcha.
Lo importante ocurre antes de que el pie se separe del suelo
Otro error habitual es trabajar únicamente la flexión de rodilla cuando la pierna ya está en el aire.
Sin embargo, para comprender este patrón debemos observar qué ocurre antes de la fase de oscilación, durante el final del apoyo y el prebalanceo.
En ese momento tienen que coordinarse varios acontecimientos:
- el cuerpo avanza sobre la extremidad
- se produce la transición del peso
- el tobillo participa en la propulsión
- la cadera comienza a contribuir al avance de la pierna
- la rodilla inicia rápidamente su flexión.
Si esta secuencia está alterada, el problema que vemos durante la oscilación puede ser simplemente la consecuencia visible de algo que ya ha ocurrido antes.
Por eso, en rehabilitación neurológica no debemos analizar las articulaciones de manera aislada.
¿Fortalecer más la pierna solucionará la marcha?
No necesariamente.
La fuerza es importante después de un ictus y el entrenamiento de fuerza forma parte de la rehabilitación cuando existe un déficit que debemos abordar.
Pero las guías actuales señalan que, aunque el entrenamiento de resistencia puede mejorar la fuerza y la función motora de la extremidad inferior, su efecto sobre la movilidad funcional es más limitado. [3]
Caminar es mucho más que producir fuerza.
Requiere coordinar diferentes articulaciones y músculos en una secuencia muy precisa mientras desplazamos el peso corporal.
Por eso una persona puede ganar fuerza realizando ejercicios analíticos y, sin embargo, continuar utilizando prácticamente el mismo patrón cuando camina.
¿Entonces hay que trabajar directamente la marcha?
En muchos casos, sí.
Las recomendaciones actuales para rehabilitación después de un ictus apoyan un entrenamiento repetitivo, específico de la tarea, progresivamente adaptado y orientado a objetivos para mejorar capacidades como caminar, levantarse, aumentar la distancia recorrida o mejorar la velocidad de marcha. [3,4]
Esto no significa simplemente hacer caminar al paciente una y otra vez.
Significa analizar qué está limitando su marcha y diseñar tareas que permitan trabajar específicamente esos componentes dentro de un contexto funcional.
Dependiendo del paciente puede ser necesario intervenir sobre:
- control de la rodilla
- movilidad
- fuerza
- coordinación
- propulsión
- control del tobillo
- equilibrio
- transferencia de peso
- velocidad
- resistencia
- espasticidad
- o las compensaciones utilizadas para avanzar.
No existe un único ejercicio para corregir una rodilla rígida después de un ictus.
Primero necesitamos saber por qué esa rodilla se comporta así.
¿Y si además existe pie caído?
El pie caído puede aumentar todavía más la dificultad para separar el pie del suelo durante la oscilación.
Si además la rodilla flexiona poco, la extremidad tiene todavía más dificultades para avanzar sin rozar o enganchar el pie.
El organismo puede responder aumentando la circunducción, elevando la pelvis o utilizando otras estrategias compensatorias.
Pero tampoco debemos asumir que todos los casos de pie caído tienen el mismo origen.
Dependiendo del paciente pueden coexistir debilidad de los dorsiflexores, alteraciones del control motor, espasticidad, problemas de posicionamiento del tobillo u otros déficits.
Las guías actuales contemplan diferentes herramientas para determinados pacientes con pie caído después de un ictus, entre ellas las ortesis de tobillo-pie (AFO) y la estimulación eléctrica funcional (FES), siempre después de una valoración adecuada. [3]
No todas las compensaciones deben eliminarse inmediatamente
Cuando vemos una circunducción o una elevación de pelvis es fácil pensar:
“Tenemos que quitar esa compensación”.
Pero hay que entender primero para qué la está utilizando el paciente.
Una compensación puede ser la estrategia que permite a esa persona caminar de manera independiente a pesar de sus déficits.
Nuestro objetivo no debería ser eliminarla simplemente porque visualmente no corresponde a una marcha normal.
Primero tenemos que valorar si podemos mejorar el mecanismo que está obligando al paciente a utilizarla y, a partir de ahí, trabajar hacia un patrón más eficiente cuando sea posible.
Las guías de rehabilitación actuales reconocen precisamente que la recuperación después del ictus puede necesitar combinar estrategias dirigidas a recuperar función y utilizar compensaciones cuando sean necesarias. [4]
¿Cómo trabajamos una marcha con rodilla rígida?
No existe un protocolo idéntico para todos los pacientes.
Antes de decidir el tratamiento necesitamos analizar:
qué ocurre durante toda la marcha y no únicamente en la rodilla.
Nos interesa observar, entre otras cosas:
- cómo acepta el peso la pierna afectada
- qué ocurre durante el apoyo
- cuánto avanza el cuerpo sobre esa extremidad
- cómo se comportan pelvis y cadera
- qué ocurre en el tobillo
- si existe capacidad de propulsión
- cuándo comienza a flexionarse la rodilla
- cuánto flexiona durante la oscilación
- cómo despega el pie
- qué compensaciones aparecen
- y cómo cambia todo esto al modificar la velocidad o las condiciones de la marcha.
A partir de esa valoración podemos identificar qué componentes tienen mayor peso en el patrón de cada paciente y diseñar el tratamiento.
En resumen: si tu rodilla no se dobla al caminar, no mires solo la rodilla
La rodilla rígida después de un ictus es un buen ejemplo de por qué la rehabilitación neurológica no puede reducirse a fortalecer un músculo o repetir un ejercicio.
La falta de flexión de rodilla que observamos al caminar puede estar relacionada con diferentes mecanismos:
- actividad inadecuada del cuádriceps;
- alteraciones del control motor;
- déficit de propulsión;
- debilidad;
- alteraciones del tobillo;
- o una combinación de varios factores.
Por eso el tratamiento comienza entendiendo qué está provocando el patrón de marcha en esa persona concreta.
A veces, para conseguir que una rodilla se doble mejor, el primer lugar que tenemos que mirar no es la rodilla.
Rehabilitación de la marcha después de un ictus en Neuremik
En Neuremik realizamos una valoración individual de la marcha para identificar qué factores están limitando la capacidad de caminar y qué compensaciones está utilizando cada paciente.
A partir de esa valoración podemos establecer objetivos específicos y diseñar un programa de rehabilitación orientado a mejorar la movilidad y la función en situaciones reales.
Si después de un ictus notas que la pierna permanece rígida, tienes dificultades para flexionar la rodilla o necesitas llevar la pierna hacia fuera para caminar, puedes contactar con nuestro equipo para realizar una valoración.